《当医疗出错时》读后感
最近遇到了一本好书《当医疗出错时》，副标题“一个医生的痛与思”。这本书以美国医疗行业为样本，细致且深入地探讨了“医疗过失”这一问题。
“医疗过失”，这个词对我们来说并不陌生，哪怕是最轻微的医疗失误，也可能引发巨大的社会反响，这反映出我们对医疗安全的高度重视和深切忧虑。2016年，《英国医学杂志》发表了一篇引起广泛讨论的文章，文章提出医疗过失已经成为美国第三大死因，每年导致超过25万人死亡。虽然这个数字后来被质疑缺乏准确性，但它确实引起了医生兼作家丹妮尔·奥弗里的关注。
丹妮尔·奥弗里是纽约大学医学院的医学博士，也是该院的临床教授，她在贝尔维尤医院担任内科医师近30年，这家医院是美国历史最悠久、规模最大的医院之一。同时，她还为《纽约时报》、《纽约客》、《柳叶刀》等知名媒体和期刊撰稿，并出版了包括《病人说，医生听》、《翻译医学》在内的七部作品。丹妮尔·奥弗里指出，医学界一直聚焦于成功案例，我们总是关注医学的进步，却很少关注其中的失误和过错。因此，她决定深入探讨这一问题。她投入大量时间研究历史数据，采访专家、医护人员和患者，试图揭示医疗过失的普遍性、成因以及预防措施。
由于丹妮尔·奥弗里本身就是医生，她在书中并没有采取宏观的视角，而是提供了一种来自医疗行业内部的观察。她深入医疗现场，详细介绍了医疗流程的每个环节，帮助我们更清晰地理解医疗行业以及医疗工作者的职业和生活状态。此外，她还揭示了医疗过失可能比我们想象的要普遍得多，而且医疗过失不仅仅是技术或专业问题，它极其复杂，涉及到人类行为、思考方式、人际交流、技术合作以及如何应对庞大复杂的系统。这些问题不仅是医疗行业面临的挑战，也是我们每个人都需要面对的。我们或许能从这本书中获得一些启示。
接下来，我将分两部分为你解读这本书。第一部分，我们将探讨医疗过失的成因，究竟是什么导致了医疗过失？第二部分，在了解成因之后，我们将讨论我们可以采取哪些措施来预防医疗过失。
先来聊聊本书的第一部分，我们从问诊环节开始。当我们踏进医院，通常的第一步就是与医生面对面的问诊。医生会问我们哪里不舒服，然后再进行必要的检查，接着再给出初步的诊断，并据此制定治疗计划。在许多关于“医疗过失”的研究中，住院患者往往是焦点，可能是因为他们的病情更为严重，一旦发生失误，后果也更加严重，因此更容易引起公众的关注。此外，住院患者会接受大量的检查，留下了详尽的医疗记录，便于后续的追踪和分析。相比之下，门诊患者的就诊时间可能非常短暂，他们很快就回到了自己的日常生活中，这期间可能发生的误诊和过失往往不易被察觉和追踪。但在这本书中，作者丹妮尔·奥弗里从一开始就强调了问诊的重要性。她提到，美国的问诊准确率大约为90%，这个数字在医学领域已经相当令人满意。然而，考虑到医疗过失可能带来的严重后果，那10%的不准确率仍然值得我们高度关注。
丹妮尔·奥弗里凭借她30年的临床经验，在书中分享了自己的接诊经历。对于患者来说，问诊可能只是一件几分钟就能完成的事情，有时候甚至快得让人来不及反应。但对于医生来说，在这短短几分钟内，他们需要进行一系列的思考和判断。用丹妮尔·奥弗里的话说，这就像是“在暴风雪中寻找一个雪球”。面对一个精神不振的患者，医生需要通过几个关键问题迅速判断出，他是睡眠不足、贫血、甲状腺功能减退，还是有抑郁或胰腺癌的可能性等等。丹妮尔·奥弗里还特别指出，许多人认为问诊是为了确诊疾病，但实际上，对于医生来说，大多数情况下，一次问诊并不足以确诊。医生更重要的任务是评估病情的严重性。如果病情严重，就需要进一步检查；如果病情不严重，可以选择观察一段时间，或者进行一些初步治疗。例如，腹痛是一种常见的症状，如果没有便血、呕吐等症状，也没有体重下降或发热，那么最合适的做法就是先观察一段时间。如果病情好转，就不用担心了；如果病情没有好转，再考虑进行更深入的检查。没有必要一开始就进行有创的检查，因为这些检查本身也存在风险。但正是这种谨慎的观察等待，可能导致过失的发生，因为我们的诊疗制度并没有考虑到“留观”的情况。一个患者可以随时去他们想去的任何地方。如果病情好转，他们可能不会再去找原来的医生复诊；如果病情恶化，他们可能会去急诊室，找另一位医生。这样一来，我们就很难追踪患者的病情，也可能导致误诊。
美国内科医生哈迪普·辛格曾经做过一项研究，他假设在第一次就诊后两周内接受第二轮医疗服务的患者更可能被误诊。他设计了一份电子病历，并在这份病历中设置了一个自动触发器。当使用这份病历的患者两周内去找另一位医生就诊、住院，或者去急诊室或紧急护理中心就诊时，系统就会发出预警。一旦收到预警，研究者会手动查看病历，进行医疗评估，查看病历中是否有任何可能导致误诊的内容。辛格追踪了212165次就诊，结果显示，总共有21%的人出现了误诊，其中21%的误诊人群中，两周内接受了二轮医疗服务的患者占了5%，而没有接受二轮医疗服务的对照组则只有2%。这表明辛格的假设是正确的，不固定的就医行为和难以追踪的病情确实增加了医疗过失的概率。
不过，这听起来似乎是一个很容易解决的问题。既然研究可以通过技术手段来追踪和预警，那么在实际操作中，我们为什么不可以采取这些措施来避免医疗过失呢？美国的医疗行业当然考虑过各种技术手段，但效果都不如预期。丹妮尔·奥弗里在书中提到，美国医疗行业最常学习的对象是航空业，因为那也是一个极其复杂、稍有不慎就可能造成严重后果的行业。早在1936年，美国航空业就指出，尽管人为错误是导致坠机的直接原因，但我们不能只追究作为错误源头的个人，我们更要追究的是导致错误的系统。我们需要引入各种制度和技术手段，来保证系统的稳健运行。正是在这个背景下，航空检查清单应运而生。清单列出了所有飞机起飞前应注意的事项和步骤，供飞行员检查和确认。它的使用在一定程度上降低了飞机失事和人员死亡的数量。医疗行业也借鉴了这一成本低廉且易于实施的清单制度，设置了如洗手清单、查房清单、手术室检查清单等各类清单。这些清单确实起到了一定的作用。2009年的一项研究显示，使用手术室检查清单后，手术并发症的发生率从11%下降到了7%，死亡率从5%下降到了0.8%。但后来的研究表明，这样的效果因地因人而异，在有明显等级制的医院，清单的效果就不尽如人意。因为真正保证清单发挥作用的是一群在第一线工作的护士。当护士们只是按照上级的要求执行清单，他们既没有权力调整清单，也没有权力监督清单的实施时，清单的作用就很难再奏效。后来，医疗行业还引入了一系列新技术，比如采用电子病历，以及借用人工智能和计算机算法来实施诊断等等，以此来避免人为错误，但效果依然不尽如人意。这是为什么呢？
在丹妮尔·奥弗里的书中，她细致地分析了医疗行业中为减少过失所采取的各种措施，尤其是电子病历系统。电子病历确保了诊断信息的清晰记录，并且可以随时检索和追踪，这在管理患者病情信息方面无疑是一个巨大的进步。然而，当我们深入探究，会发现这项技术也带来了许多新的问题。电子病历改变了医护人员处理医疗信息的方式。过去，医生们会在一张白纸上根据诊断思路记录信息，而电子病历却要求他们按照系统设定的顺序来记录。丹妮尔·奥弗里以自己的经验为例，她习惯先记录患者的主要症状和现病史，然后是既往病史，接着是体检和检查结果，最后是治疗计划。但电子病历的刚性结构却要求医生将信息分散记录在不同的地方，这种碎片化的信息处理方式并不符合医疗逻辑。
电子病历还强调所有信息都必须记录在案，导致医疗过程变成了文档的堆砌，甚至被文档所主导。丹妮尔·奥弗里在书中提到了一个发生在加州大学旧金山分校儿童医院的医疗事故。一名儿科医生在电子病历系统中为患者开具了过量的抗生素，而药房的机器人完全按照处方单准确无误地分发了药物。尽管护士对药物数量感到震惊，但因为药物上有条形码的保证，药房机器人的准确性，以及药剂师和医生的文档记录，护士最终还是将药物发给了患者。患者服药后出现了严重的不良反应，虽然最终抢救成功，但这无疑对患者对医疗系统的信任造成了永久性的伤害。这个案例说明了，我们依赖的技术可能会增加错误率，甚至创造出新的错误。
除了电子病历，丹妮尔·奥弗里还探讨了人工智能技术在医疗行业的应用。例如，视觉模式识别技术的进步使得计算机能够阅读X光片。加州的研究人员通过训练计算机识别112120张胸部X光片，创建了一个识别系统，它在识别肺部异常方面的表现与人类相当，而且速度远超人类。同时，一些数字诊断工具也被用于辅助医生做出更全面的诊断。但这些工具只能处理简单的临床情境，它们无法考虑患者的心理社会因素，也无法在治疗方案中考虑患者的保险覆盖、请假可能性或治疗意愿等重要因素。
在电子病历和智能化诊断工具出现之前，医院就已经安装了许多警示装置，如手术室外的警示灯。随着医疗行为的数字化，警示装置也越来越多，比如在开药时，如果药物组合存在风险，医生的电脑上会收到警示。但警示的增多真的让我们更加小心吗？
《波士顿环球报》曾发表一份调查报告，指出医疗行业中“警示疲劳”的问题。报告指出，护士被大量的警示轰炸，但其中大多数是假警报，导致他们对警示不再敏感，将其视为背景噪音。在过去五年中，有200多例死亡与警示疲劳有关。丹妮尔·奥弗里分析说，医疗行业的警报系统采用的是“广撒网”策略，因为任何不良后果都可能给警报的生产方和医院带来巨大的责任成本。因此，医院里到处都是警告。加州大学旧金山分校的内科医生罗伯特·瓦赫特的调查显示，在他所在医院的五个重症监护室，包括患者身上的监视器发出的声音在内，每月响起的警示次数超过250万次。在这种环境下，医生怎么可能不感到警示疲劳和厌倦呢？
在医疗领域，除了技术层面的挑战，还有一些细微却至关重要的因素影响着医疗服务的质量。比如医护人员的工作时间，这看似简单，却不容忽视。疲劳工作显然会影响医护人员的表现，一项针对11516名护士的调查发现，那些每周工作时间超过标准的40小时的护士，用药错误和自身遭受针刺伤害的风险都增加了28%。你可能会想，给护士们增加休息时间不就能解决问题了吗？但实际上，事情并没有这么简单。
首先，医院中护士的数量直接关系到患者的死亡率。研究表明，每当护理人员数量低于目标水平时，死亡率就会上升2%。这意味着医院必须仔细考虑护士的休息时间，以及在特定时间内可以休息的护士数量。此外，护士的轮休还会导致交接次数增加，这不仅会打断医疗护理的连续性，还可能引入交接误差，影响治疗效果。有数据显示，高达50%的医疗不良事件可以追溯到交接错误。而且，医疗团队成员之间的标准化交接步骤，已被证明能有效降低23%的医疗过失。
护士的工作还常常受到新情况的影响，比如新来的实习生，这可能需要他们调整工作安排。在美国，有一个被称为“七月效应”的现象，指的是每年7月份医院死亡率的上升，因为这时会有一批新毕业的医学生加入，他们缺乏经验，可能会给医院带来至少一个月的混乱期。如果没有足够的医护人员来应对，事故的发生几乎是不可避免的。
所有这些都表明，医疗行业的问题远非单纯的技术或专业问题，它们极为复杂，不能仅通过简单的制度设计或技术工具来解决。医疗过失是一个系统性问题，而这个系统完全是由人来运作的。等级制度、沟通方式、培训传统、职业道德、个人与社会化、职业理想等因素都在其中起着作用。丹妮尔·奥弗里在书中强调，如果不关注人的行为，不关注普通人如何与人、技术、系统交流，那么再好的解决方案也注定会失败。她分析了一系列医疗过失的原因，这些原因听起来简单，但解决起来却极其困难。我们前面提到的解决方案，不仅未能有效解决问题，反而可能引发更多问题，导致更多过失。
但丹妮尔·奥弗里也提醒我们，不能就此放弃。她说：“我们应该继续调整系统，看看如何改进。在我们拥有永远不会疲倦、不会生病、不会退休、不会死亡、不会放弃、绝不会出错的智能机器人之前，我们必须在一个始终有缺口需要弥补的系统中工作。”在书的第二部分，我们将集中讨论面对医疗过失，我们还能采取哪些措施。丹妮尔·奥弗里在这本书中提供了她的一些思路和建议。
丹妮尔·奥弗里在书中深入探讨了医生的思维方式，这是所有治疗的出发点和基础。正确的思维方式是成功治疗的前提，而错误的思维方式则可能导致治疗出现问题。她提出了一个关键问题：我们引入了各种计算机算法来减少医疗过失，但我们是否能够回归问题的根本，提升医生自身的思维能力呢？
这显然是一个挑战，因为每个人的思维方式都是根深蒂固且难以察觉的。大多数人无法清晰描述自己的思考过程，更不用说时刻确保自己的思维是准确无误的了。但丹妮尔·奥弗里强调，对于医生而言，反思自己的思考过程是至关重要的。一些研究正在尝试开发技术，帮助医生磨练诊断思维，尤其是对处于职业生涯早期的医生，以帮助他们养成良好的诊断习惯。丹妮尔·奥弗里总结说，这些技术的核心在于不断提醒医生控制急于下结论的冲动。
马克·格雷柏和哈蒂普·辛格是美国专注于研究诊断准确性的专家。他们认为，一个简单的问题就能显著减少误诊的可能性，那就是在提出初步诊断后，医生和患者都应该问：“还有可能是其他情况吗？”此外，他们还建议医生有意识地考虑那些非典型诊断，挑战自己的惯性思维。以咳嗽为例，虽然最常见的原因是上呼吸道感染，但也可能是肺癌或血凝块的前兆。虽然这些情况的概率较低，但医生需要确保自己已经考虑过这些可能性，因为一旦漏诊，后果将不堪设想。
格雷柏和辛格还设计了一套清单，旨在通过清单来审查医生的思维，消除可能削弱诊断准确性的偏见和思维捷径。清单中包括一些标准问题，如“还能是什么？”和“我不能错过什么？”，以及一些可能影响诊断准确性的问题，比如“我是否对患者有先入为主的判断？”“我现在是否分心或过度疲劳？”“我是否因为某些原因不喜欢这位患者？”等。
丹妮尔·奥弗里指出，所有这些问题的关键在于让医生放慢节奏，花更多时间进行深思熟虑。但她也提到，将这些清单付诸实践是困难的，因为医学界是一个高压环境，医生们必须争分夺秒地工作。在这样一个以指标为导向、按绩效付酬、注重工作量的医疗体系中，医生想要花时间思考，不仅需要清单的引导，还需要财务、管理和行政等制度的支持。例如，医院能否延长单次问诊时间，这不仅是一个诊断思维的问题，也是一个财务问题，其决策并不容易。然而，我们必须面对这些问题。丹妮尔·奥弗里在书中明确表示，我们必须认识到，减少医疗过失的关键方法之一就是为护士和医生创造时间和空间，让他们能够不受干扰地进行思考。
此外，丹妮尔·奥弗里在她的著作中探讨了如何利用外部工具和制度来减少医疗过失的可能性，她特别提到了一个新兴的学科——人因工程学。这个学科专注于研究人们如何与周围工具和技术互动，并主张通过合理的设计，使事物更顺畅、更安全地运作。例如，在手术室中，麻醉师需要使用氧气和氮气，但过去曾发生过因使用错误气体而导致患者死亡的悲剧。为了防止这种错误，医院采取了用不同颜色标记气罐的方法，但这并未能彻底解决问题。后来，通过设计不同尺寸的连接管，确保了软管无法错误地连接到不适当的气体上，这就是人因工程学的应用实例。丹妮尔·奥弗里指出，医疗保健系统中充满了这样的机会，一个小小的设计改进，可能就能显著提升整个系统的效能，减少过失。
设计师们也在研究通过调整医院和诊所的物理结构来减少医疗过失。洗手是控制感染的关键措施，但医院的水槽通常是基于管道位置来布置的。如果我们有意识地设计，让水槽更接近医生和病人，是否就能增加洗手的频率呢？此外，水槽的设计也很重要。丹妮尔·奥弗里提到，如果水槽中的水直接冲入不干净的排水管，可能会引起反溅，这在美国一些医院的爆发性感染中起到了作用。还有研究者建议在药房和护士站建立“用药安全区”，这个区域应有更明亮的照明，配备放大镜以便阅读小字体，同时保证区域的安静，以便医生能够集中精神，减少用药错误。简单的措施，如缩短医生大褂的袖子、禁止使用领带、将病床栏杆的材质换成抗菌的铜，也能显著减少细菌的传播。
除了避免出错，丹妮尔·奥弗里还强调了错误发生后如何发现和追踪的重要性。她指出，大多数医生并不清楚自己是否犯了错误，因为他们很少收到患者的反馈。患者可能在别处得到了治疗，而这些信息并不会反馈给医生，促使他们反思和调整自己的医疗行为。一些国家，如丹麦，已经建立了全国性的医疗事故报告系统。其他国家也在积极推进使用电子病历等数字技术来记录和追踪病情数据。但丹妮尔·奥弗里在书中不断强调，医疗过失不会仅仅通过强制措施和追踪技术得到解决，最关键的因素仍然是人，是人们是否愿意主动报告过失。
她坦诚地表示，医疗过失对医生来说是一个难以启齿的话题，这不仅是因为对后果的恐惧，还因为伴随而来的羞愧和耻辱感。她引用了法国外科医生雷内·勒里的话：“每位外科医生都随身带着一块小小的墓地，他不时在那里祈祷，这是充满痛苦和遗憾的墓地，他在那里寻找他的某些失败的原因”。丹妮尔·奥弗里说，她也会定期去那块墓地，即使时间流逝，伤害病人的悲伤和羞耻感仍然深深地刺痛着她。这意味着，医疗过失的问题不仅是专业问题、技术问题和制度问题，它也是文化问题，其中很重要的一点是医生和患者如何看待它，以及他们如何谈论它。
丹妮尔·奥弗里在书中提出，医生确实需要正视医疗错误，研究错误，并不断提醒自己谨慎行医。但我们也要认识到“犯错乃人之常情”，1999年美国医学研究院发布的一份关于医疗安全的报告就以此作为标题，倡导我们不应只责怪犯错的个体，而应更多关注导致个人犯错的系统，并从个案和系统层面进行不断的修正和提升。此外，我们也要承认，关注错误发生时的情况是医生的职责所在。早在2500年前，西方尊为“医学之父”的希波克拉底就在他的著作中写道：“医生要养成两种习惯，行善，或至少不伤害”，这是医生的首要职责，也是他们永远不能忘记的一课。最后，我们要认识到，医疗的目标不应仅限于“治愈”，正如西方医学谚语所说：“医学是偶尔治愈，常常帮助，总是安慰”，这是一个总要面对错误和失败的行业。也许，我们首先需要承认错误的存在，甚至要承认错误总是会发生，这样我们才能以更积极和健康的心态去面对、去谈论、去研究，最终去消除这些错误。
本书的读后感就写到这里了，来做个总结吧。
丹妮尔·奥弗里在她的书中深入探讨了美国医疗行业中的“医疗过失”问题，并揭示了这一问题可能比我们想象的要普遍得多。这些过失可能源于医生的习惯性思维、难以追踪的病情信息、过度疲劳的医护人员、粗糙的轮班交接等。此外，尽管近年来引入了电子病历和人工智能等医疗工具和技术，但它们并没有如预期那样帮助解决医疗过失问题，反而带来了新的问题，比如破坏医生的思维过程、忽视患者的复杂情况，以及过多的警报等。这些都提醒我们，医疗过失是一个复杂的系统性问题，需要从系统层面进行考量，包括系统中的每一项制度、每一个环节、每一个人。
丹妮尔·奥弗里在书中提出了一些解决思路。她认为医生需要锻炼自己的思维过程，利用清单等工具来抵制急于下结论的冲动。她还提到，医院可以借鉴“人因工程学”的理念，通过设计工具、使用材料、调整布局来避免医疗过失。她始终强调，医疗过失最终指向的是人的行为，我们如何看待和谈论医疗过失，可能会决定我们如何解决这个问题。她提出，我们不能仅仅指责犯错的个体，而应更多地关注导致个人犯错的系统，并从个案和系统层面进行持续的修正和提升。
这本书与许多医疗书籍不同，它没有复杂的医疗术语、惊心动魄的医疗过程或先进的医疗技术。它展示的是医疗环节中那些看似微不足道、听起来简单但实际上很难解决的问题。但正如丹妮尔·奥弗里在书中所说，当我们面对一个复杂系统时，我们所面对的可能就是这样的问题，比如“物资应该放在哪里？会有额外的时间吗？有人向工作人员解释变化吗？出了问题该找谁？从哪里可以获得反馈？有人考虑过可能出现的意外后果吗？”等等。正是通过不断地面对、回答和解决这一系列具体的问题，我们才能确保系统的稳定运行。